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Anamnesebogen

Persönliche Daten

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Hausarzt:

Krankenversicherung:

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Medizinische Daten

Allergien bekannt: Ja Nein

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Ja Nein

Wenn ja, welche?

Hatten Sie in den letzten 2 Jahren Operationen? Ja Nein

Wenn ja, welche?

Leiden Sie an chronischen Krankheiten? Ja Nein

Wenn ja, welche?

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Medizinische Daten

Zu welchem urologischen Themenbereich möchten Sie beraten/behandelt werden?

Vorsorge-/ Früherkennungsuntersuchung des Mannes

Krebs-Nachsorge

Potenzminderung / Erektionsstörung

Unerfüllter Kinderwunsch

Samenleiterdurchtrennung / Minimal-invasive Vasektomie

Inkontinenz / Blasenentleerungsstörung

Harnwegsinfektion (Blasenentzündung)

Nierenerkrankung/Steinleiden

Andere:

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Kronberger Straße 2

65812 Bad Soden am Taunus

Telefon: 06196 58 23 560

Fax: 06196 7666 392

Email: praxis(at)uro-maintaunus.de

Datenschutz Impressum www.vasektomie-maintaunus.de

Anerkannt als Fellow of the European Board of Urology / F.E.B.U.

UNSERE SCHWERPUNKTE

Früherkennung und Prävention
Minimal-invasive Vasektomie
Stoßwellenbehandlung bei Erektionsstörung
Botox bei Blasenüberaktivität
Unerfüllter Kinderwunsch

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